Nombre:

Año de nacimiento:

Sexo: Hombre Mujer Otro

¿Cuál es tu diagnóstico oficial de Covid-19?

Positivo Negativo

¿Tienes sospechas de padecer COVID 19?

Sí No

¿Qué síntomas presentas?:


Fiebre


Tos


Dificultad para respirar


Cansancio


Dolor de garganta


Dolores en general


Goteo de la nariz


Diarrea


No presento síntomas